Хирургическое лечение эректильной дисфункции 2

Хирургическое лечение эректильной дисфункции 2

Артериокавернозное шунтирование

  • При дефиците артериализации кавернозных тел полового члена наибольшее распространение получила операция артериокавернозного шунтирования с использованием внутренней чревной артерии. Эпигастрико-кавернозный анастомоз впервые описан V. Michal и соавт. (1973).
  • Под общим наркозом разрезом длиной 15 см по наружному краю прямой мышцы живота от уровня наружного отверстия пахового канала вверх вскрывают влагалище прямой мышцы живота. В верхней части разреза по задней поверхности мышцы определяется нижняя надчревная артерия, которую следует в этом месте пересечь, перевязывая мелкие мышечные ветви, мобилизовать в проксимальном направлении вплоть до отхождения ее от наружной подвздошной артерии. Разрезом у корня полового члена обнажают поверхность кавернозных тел, подкожно проводят турникет, затягиванием которого прекращают приток артериальной крови в пещеристые тела. В белочной оболочке кавернозного тела дистальнее турникета вырезают отверстие диаметром 5—6 мм, к которому в проделанном в подкожной клетчатке туннеле подводят конец выделенной ранее надчревной артерии. Ее промывают раствором новокаина с гепарином, после чего производят гидравлическую дилатацию для расширения просвета сосуда после наложения проксимальнее сосудистого мягкого зажима. После этого накладывают анастомоз узловыми швами атравматической иглой 5—0. Для создания более широкого анастомоза при небольшом просвете артерии приходится прибегать к косому срезу или рассечению на протяжении 6 мм одной из стенок конца подчревной артерии. Операция проводится с использованием оптических систем. По данным Ф. В. Баллюзека (1988), после восстановления кровотока по шунту в минуту проходит около 30—40 мл крови, что дает до 30 % от нормального суммарного артериального дефицита полового члена. Кровоток менее 25 мл/мин указывает на техническую ошибку в наложении анастомоза (стеноз, неполное вскрытие белочной оболочки, перегиб артерии).
  • Р. Metz, С. Frimodt-Moller (1983) оценивают результаты эпигастрикока-вернозного анастомоза, проведенного у 9 больных, как неудовлетворительные, и считают, что необходим поиск новых методов реваскуляризации кавернозных тел. В связи с ограниченными возможностями эпигастрико-кавернозного анастомоза при значительном уменьшении общего артериального притока Ф. В. Баллюзек рекомендует применять другой тип реваскуляризации — создание шунта между наружной подвздошной артерией и кавернозными телами с помощью аутовены. В этом случае используется сегмент подкожной вены, взятой из голени над медиальной лодыжкой. После иссечения вены, длина которой должна быть не менее 15 см, ее промывают раствором новокаина с гепарином и проверяют целость гидравлической дилатацией. Через паховый доступ обнажают участок наружной подвздошной артерии в месте перехода в бедренный канал. Описанным выше способом обнажается белочная оболочка кавернозного тела с соответствующей стороны, в которой вырезается отверстие. После этого отрезок реверсированной вены с учетом расположения клапанов вшивают сначала в дефект белочной оболочки, затем в стенку подвздошной артерии после предварительного наложения сосудистых зажимов: так как пропускная способность вены достаточно велика (до 100 мл/мин и более), то после снятия зажимов может возникать состояние приапизма. В таком случае следует под контролем флоуметрии уменьшить кровоток с помощью лигатуры до устранения приапизма. При этом кровоток должен составлять около 40—45 мл/мин, т. е. около 50 % от нормы. Ф. В. Баллюзек отмечает хорошую «выживаемость» венозных шунтов по сравнению с артериальными. Через год наблюдения оказались проходимыми 6 из 13 шунтов.
  • Основными осложнениями реваскуляризирующих вмешательств являются приапизм, тромбирование анастомозов, фиброз кавернозной ткани, что значительно снижает их эффективность и требует дальнейшего совершенствования.
  • Технически более сложными являются операции наложения прямых анастомозов с сосудами полового члена с использованием микрохирургической методики. При этом для реваскуляризации тыльных артерий полового члена используют нижнюю подчревную артерию. V. Michal и соавт. (1980), L. Crespo и соавт. (1984) применяли реваскуляризацию тыльных и (или) пещеристых артерий полового члена при помощи венозного аутологичного или гомологичного трансплантата, который присоединяли к наружной подвздошной или бедренной артерии. Ветви трансплантата (всего 2—3) присоединяли микрохирургическим методом к пораженным артериям полового члена, степень изменения в которых определялась ангиографически во время операции. Из 138 оперированных больных у 78,6 % наступило излечение. У 81,7 % причиной сосудистых нарушений был атеросклероз, у остальных выявлены диабет, врожденные отклонения, перелом таза. Операция обеспечивает создание более физиологических условий, чем прямая имплантация эпигастральных артерий в кавернозное тело.
  • Методы хирургической реваскуляризации полового члена проходят стадию развития, заключающуюся в усовершенствовании методики и совершенствовании техники оперативного вмешательства.

Устранение нарушений оттока крови.

  • Патологическая утечка крови из пещеристых тел может явиться причиной нарушения эректильной функции у мужчин. Такое патологическое состояние может быть врожденным или приобретенным. Она может проявиться расстройством эрекции лишь с возникновением умеренной артериальной недостаточности. Проведение инфузионной кавернозографии помогает определить место утечки крови из пещеристых тел (по сосудам системы дорсальной вены, в спонгиозное тело головки и др.). В случаях обнаружения ускоренного венозного дренирования производятся различные виды оперативных вмешательств (перевязка глубокой тыльной вены полового члена; наложение артериовенозных шунтов между глубокой тыльной веной полового члена и нижней надчревной артерией или одной из артерий полового члена и др.). Наиболее простая операция — перевязка глубокой тыльной вены полового члена — дает низкий положительный результат. По данным J. Buvat и соавт. (1986), излечение наступило у 1 из 10 оперированных. Хорошие результаты получены при перевязке глубокой тыльной вены полового члена. A. Bennett и соавт. (1986) из 8 оперированных отметили восстановление сексуальной функции у 6 больных. Более сложными являются оперативные вмешательства с применением микрохирургической техники, направленные на коррекцию венозной и артериальной недостаточности, которые нередко сопутствуют друг другу. A. Bennett и соавт. (1986) предлагают в этом случае производить артериализацию глубокой тыльной вены полового члена с помощью нижней над чревной артерии и наложение свища между глубокой веной полового члена и одним из кавернозных тел. Осложнений при этой операции он не наблюдал, у всех больных отмечено выздоровление.
  • D. Hauri (1986) предложил накладывать соустье между одной из тыльных артерий и глубокой веной полового члена, затем с артериовенозным шунтом анастомозировали расщепленный дистальный конец ранее выделенной и перемещенной надчревной артерии. У 39 из 44 больных отмечено восстановление эректильной функции. Корригирующие оперативные вмешательства на сосудах, применяемые для лечения нарушений эрекции, являются патогенетически и функционально оправданными. При плохой слабой эрекции до операбельного периода можно попробовать препараты Cenforce Soft 100, Levifil-20, Vidalista 20. Сравнительно недавно введенные в хирургическую практику, они требуют дальнейшей разработки и технического совершенствования.